In unserem vorherigen Gedanken haben wir betrachtet, wie das Vergütungssystem der Kassenmedizin die Zeit verknappt, die eine tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung braucht. Heute soll es um etwas gehen, das damit zusammenhängt und doch eine eigene Frage ist: um den Maßstab, mit dem wir Behandlungen beurteilen — und um die Beobachtung, dass dieser Maßstab nicht überall gleich streng angelegt wird.
Der Ausgangspunkt ist eine Situation, die ich in meiner Sprechstunde jede Woche erlebe.
Vor mir sitzt ein Mensch mit Schmerzen und Einschränkungen seit einem Jahr, sagen wir aufgrund einer Kniearthrose. Er hat Physiotherapie gemacht, mehrere Serien. Er hat Schmerzmittel genommen, mit den bekannten Nebenwirkungen. Er hat abgenommen, er geht schwimmen. Er hat getan, was man tun soll — und es tut weiter weh. Nicht unerträglich, aber genug, um nicht mehr wandern zu gehen, genug, um die Treppe langsam zu nehmen, genug, um nachts davon aufzuwachen.
Was schlage ich ihm vor?
Die Antworten, die das System bereithält, sind überschaubar. Die erste lautet: nichts mehr. Den Zustand annehmen, das Lebenskonzept anpassen, weniger gehen, weniger tragen, den Sport aufgeben. Die zweite lautet: operieren. Ein künstliches Gelenk, mit allem, was daran hängt.
Beide Antworten sind legitim, und beide sind für diesen Menschen an diesem Tag vermutlich zu früh.
Was dazwischenliegt — eine Injektion mit körpereigenem Blutplasma, eine Hyaluronsäure, eine Serie Stoßwellen, eine Akupunktur —, muss er selbst bezahlen. Und wenn er sich vorher informiert, findet er beim IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes ein zurückhaltendes bis ablehnendes Urteil fast aller dort beschriebenen Leistungen aller Fachrichtungen. Es wird mit strengster wissenschaftlicher Härte gewogen und fast alles als zu leicht befunden und so präsentiert.
Der Maßstab ist richtig. Nur zeigt er in eine Richtung.
Ich will den IGeL-Monitor nicht schlechtreden. Es ist gut, dass jemand prüft, was Patienten aus eigener Tasche bezahlen, und es ist gut, dass die Ergebnisse öffentlich sind. Der Ruf der individuellen Gesundheitsleistungen ist nicht ohne Grund schlecht: Es wird an Anmeldungen verkauft, es wird beworben, es wird Menschen angeboten, die nicht danach gefragt haben. Wer das kritisiert, hat recht.
Was mich beschäftigt, ist etwas anderes. Es ist die Frage, was passiert, wenn man denselben Maßstab an das anlegt, was die Kasse bezahlt.
Zum Beispiel hat die Cochrane Collaboration, die strengste Instanz, die wir in dieser Sache haben, 2023 einen Überblick über die medikamentöse Behandlung von Kreuzschmerzen veröffentlicht. Das Ergebnis in einem Satz: Für keine einzige der untersuchten Substanzen fand sich belastbare Evidenz für einen mittleren oder großen Effekt gegenüber Placebo. Für Entzündungshemmer kleine Effekte bei niedriger Evidenzqualität. Für Opioide kleine Effekte bei erhöhtem Schadensrisiko. Für Antidepressiva kein Unterschied. Paracetamol wirkt nachweislich nicht besser als Placebo.
Ein zweites Beispiel. Bei chronischem Rückenschmerz mit Bandscheibendegeneration wurde die Versteifung der Wirbelsäule gegen ein Programm aus Aufklärung und Bewegung getestet. Nach neun Jahren Nachbeobachtung: kein Unterschied. Eine Operation mit Implantat, Narkose und Rehabilitation, verglichen mit Reden und Bewegen — und am Ende steht dasselbe Ergebnis.
Es gibt noch viele weitere Beispiele hierfür aus dem Bereich der Gelenkspiegelungen und der Physiotherapie. Aber bleiben wir bei den zwei oben genannten.
Beide Behandlungen bezahlt die Krankenkasse. Beide gelten als etablierte Medizin. Keine von beiden wird auf einem öffentlichen Portal bewertet, das Patienten vor der Entscheidung lesen. Und dabei haben viele Patienten die wissenschaftlich aufgezeigten Schwächen der Therapieverfahren am eigenen Leibe erfahren. Kennen Sie jemanden, bei dem eine Operation nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat? Oder vielleicht haben Sie selbst schon einmal ein Schmerzmittel eingenommen, dass dann so gar nicht gewirkt hat?
Es gibt einen IGeL-Monitor. Es gibt keinen Nicht-IGeL-Monitor.
Warum Selbstzahlerleistungen schlechter dastehen, als sie sind
Zu diesem strukturellen Ungleichgewicht kommt ein statistisches, über das selten gesprochen wird.
Wer probiert eine Selbstzahlerleistung? In aller Regel jemand, bei dem die üblichen Therapien nicht gewirkt haben. Die einfachen Fälle sind vorher gesund geworden — durch Zeit, durch Bewegung, durch ein Medikament. Was übrig bleibt und in die IGeL-Sprechstunde kommt, ist die Auswahl der schwierigen Verläufe, oft nach Jahren, oft mit mehreren Ursachen gleichzeitig, manchmal aus Verzweiflung.
An dieser Gruppe versagt jedes Verfahren der Welt häufiger als am Durchschnitt. Das ist kein Argument für die Selbstzahlerleistung — aber es ist ein Grund, ihre Ergebnisse nicht mit denen einer Erstlinientherapie an frischen Beschwerden zu vergleichen, ohne den Unterschied zu erwähnen.
Und es hat eine unangenehme Kehrseite, die ich der Fairness halber dazusagen muss: Genau diese Konstellation — verzweifelte Menschen, ausgeschöpfte Möglichkeiten, Bereitschaft zu zahlen — ist auch die, in der sich am leichtesten Geld verdienen lässt. Wer eine Selbstzahlerleistung anbietet, trägt deshalb eine Verantwortung, die über das Übliche hinausgeht.
Ein Lehrstück
Am schärfsten lässt sich das Problem an einem Beispiel zeigen, das mit Geld und nicht mit Wissenschaft zu tun hat.
In einer großen deutschen Untersuchung wurde die Akupunktur gegen die medikamentöse Standardtherapie getestet — bei chronischem Rückenschmerz, bei Kniearthrose, bei Spannungskopfschmerz und bei Migräne. Bei den ersten beiden zeigte sich die Akupunktur überlegen, und daraufhin wurde sie für diese beiden Indikationen Kassenleistung. So weit funktioniert das System.
Beim Spannungskopfschmerz konnte der Studienteil nicht abgeschlossen werden — die Patientinnen und Patienten in der MEDIKAMENTENGRUPPE (!) mussten die Behandlung abbrechen, weil sie die Nebenwirkungen nicht vertrugen. Die Patienten in der Akupunkturgruppe verspürten kaum Nebenwirkungen. Trotzdem Negativbewertung der Akupunktur.
Bei der Migräne war die Akupunktur der Standardtherapie ebenbürtig. Die aktuelle Leitlinie hält zudem fest, dass sie in Bezug auf unerwünschte Wirkungen deutlich besser abschneidet als die medikamentöse Prophylaxe. Bezahlt wird sie für Kopfschmerzen trotzdem nicht.
Man halte sich das einen Moment lang vor Augen: Ein Verfahren, das ähnlich gut wirkt, weniger schadet und weniger kostet, wird nicht erstattet — während das teurere und schlechter verträgliche erstattet wird. Wer hier noch behauptet, es gehe um Evidenz, macht es sich zu einfach.
Wenn Sie nun an chronischen Kopfschmerzen leiden würden und Sie vor die Wahl stellte, würden Sie sich für eine langfristige Einnahme von Antidepressiva oder zehn Sitzungen Akupunktur entscheiden? Wie würden Sie für Ihren Körper entscheiden?
Woran es dann liegt
Ich glaube nicht an eine Verschwörung. Ich glaube an Anreize.
Ein Kostenträger, der sparen muss, hat kein Interesse daran, den Leistungskatalog zu erweitern. Jede hinzukommende Leistung, die er anerkennt, kostet ihn Geld — auch dann, wenn sie im Einzelfall billiger ist als die bisherige. Denn sobald etwas erstattungsfähig wird, wird es nicht nur von denen genutzt, die es wirklich brauchen und die teure hergebrachte Therapie wird ebenso weiter genutzt oder zumindest ausprobiert. Die Kosten steigen. Das ist eine nachvollziehbare Logik, aber es ist eine ökonomische, keine medizinische. Sie wird nur selten als solche benannt.
Das Ergebnis ist eine Trennlinie, die sich als wissenschaftlich ausgibt und in Wahrheit eine Zahlungsgrenze ist. Auf der einen Seite steht, was erstattet wird, und gilt damit als seriös. Auf der anderen steht, was selbst zu bezahlen ist, und gerät damit unter Generalverdacht. Ob die Evidenz auf der einen Seite tatsächlich besser ist als auf der anderen, wird nicht mehr gefragt.
Was daraus folgt
Für mich folgt daraus nichts, was die Sache einfacher machen würde. Ich kann aus dem Befund keine Erlaubnis ableiten, alles anzubieten, was sich anbieten lässt. Dass die etablierte Medizin schwächer belegt ist, als ihr Ruf vermuten lässt, macht eine unbelegte Behandlung nicht besser. Der Fehlschluss läge nahe, und ich will ihn ausdrücklich nicht ziehen.
Was ich ableite, sind drei Bedingungen:
Erstens: Eine Selbstzahlerleistung darf nie am Anfang stehen. Alles, was die Kasse trägt, gehört zuerst ausgeschöpft — ernsthaft, nicht pro forma.
Zweitens: Sie darf nie allein stehen. Eine Spritze ohne Bewegungstherapie ist herausgeworfenes Geld. Die IGeL-Spritze ist entweder Teil eines Plans, oder sie unterbleibt.
Drittens: Es muss vorher feststehen, woran wir den Erfolg messen und wann wir mit IGeL aufhören. Ohne Abbruchkriterium wird aus einer Behandlung ein Abonnement.
Und dann bleibt der Punkt, an dem ich nicht weiterkomme. Ob ein Mensch diese Möglichkeit bekommt, hängt am Ende nicht von seinem Befund ab, sondern von seinem Konto. Zwei Patienten mit derselben Kniearthrose, derselben Vorgeschichte und derselben ausgeschöpften Basistherapie haben nicht dieselben Optionen. Der eine kann es versuchen, der andere nicht.
Ich finde das falsch. Ich finde es auch falsch, deshalb so zu tun, als gäbe es die Möglichkeit nicht. Was ich tun kann, ist, den Preis zu nennen, bevor jemand zustimmt, und Nein zu sagen, wenn ich nicht daran glaube.
Aber das löst das Problem nicht, es verwaltet es nur.
Vielleicht wäre der erste Schritt ein anderer: dass wir aufhören, die Zahlungsgrenze für eine Erkenntnisgrenze zu halten. Dass wir bei jeder Behandlung — der erstatteten wie der selbst bezahlten — dieselben drei Fragen stellen. Was ist belegt? Kann sie schaden? Und was wären die Alternativen, wenn wir sie nicht machen?
Das wäre kein Nicht-IGeL-Monitor. Das wäre nur derselbe Maßstab in beide Richtungen.
Haben Sie eine Idee, wie man das anstellen könnte?
Nicolai Schurbohm.
Nachbemerkung
Was aus diesem Gedanken für unsere Praxis folgt, steht an anderer Stelle in Kürze: unter welchen Bedingungen wir eine Behandlung anbieten, die Sie selbst bezahlen, was sie kostet, und wann wir aufhören. Es ist der Versuch, den Maßstab, den ich hier einfordere, zuerst an uns selbst anzulegen.
Literatur:
Cashin AG, et al.: Pharmacological treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023; CD013815
Brox JI, et al.: No difference in 9-year outcome in CLBP patients randomized to lumbar fusion versus cognitive intervention and exercises. European Spine Journal 2012
Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne”, DGN und DMKG, 2025, Kapitel 10.8
IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes, Bewertung „Eigenbluttherapie bei Tendinopathie”, 2012, zuletzt aktualisiert 2014